» Медицинская помощь или услуга?
Контакты

Plugin created by StressFree Sites

facebook twitter instagram vk odnoklassniki
Облако меток

Медицинская помощь или услуга?

Медицинская помощь или услуга?

Врач Яковлев Г.И.

Каждый гражданин, неравнодушный к судьбам своего отечества, хотя бы изредка задает себе вопрос: в каком государстве я живу, какую систему социальных и экономических отношений предусматривает оно в моей специальности? На первый взгляд ответ прост: читай конституцию. Но только не в здравоохранении.

Здесь ситуацию лучше всего характеризует известный афоризм: «хотели как лучше, а получилось, как всегда». Вероятно, это происходит от того, что при заимствовании у запада выбираем то, что хуже отечественного.

Еще в прошлом веке в 80 годы академик Лисицин Ю.П. указывал, что за рубежом в подавляющем большинстве случаев программы здравоохранения находятся в ведении финансовых учреждений (департаменты здравоохранения входят в ведомство социального обеспечения), что сказывается отрицательно на медицинском обслуживании. Уже тогда ведущие западные специалисты считали, что «система страхования на случай болезни не решает удовлетворительным образом проблемы обеспечения населения медико-санитарной помощью. Решить ее, очевидно, поможет государственная система здравоохранения», «…таков урок нашего времени и все больше стран, осознавая его смысл, стремятся действовать в соответствии с этим уроком» (Terris m.).

Вот только для нас чужие уроки не пример.

Перевод здравоохранения на рыночную систему отношений начатый более 16 лет назад так и не состоялся. Более того, проведение «реформ» в медицине под руководством экономистов без учета ее специфики под эгидой новой парадигмы, рассматривающей медицинскую помощь как отрасль народного хозяйства, создало множество противоречий и недоразумений, в которых ни медики, ни пациенты разобраться не могут.

Конституция РФ, статья 41: Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Следует обратить внимание на формулировку: «медицинская помощь».

Во-первых, медицинская помощь по сути своей не может быть товаром, потому что представляет собой систему отношений пациента и врача, в процессе которых устанавливается диагноз, прогноз и проводятся необходимые мероприятия для восстановления здоровья или улучшения качества жизни человека. Таким образом, медицинская помощь – процесс, всегда индивидуальный и уникальный, потому что каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и сертифицировать медицинскую помощь для превращения ее в «товар» – противоречит здравому смыслу. В законодательно утвержденных стандартах «медицинской помощи» приводятся усредненные схемы лечения отдельных болезней, в то время как медицина на протяжении тысячелетий предусматривает необходимость «лечить больного, а не болезнь» и «нельзя врачевать тело, не врачуя души» (Сократ).

Смешение понятий медицинская помощь и услуга – приводит с серьезным осложнениям во взаимоотношениях медиков и общества. Услуга, в отличие от медицинской помощи, может быть товаром, поскольку является формой договора и не всегда жизненно необходима. Во многих официальных документах различия между этими понятиями не существует и потому платные формы услуг, в понимании общества, отождествляются с медицинской помощью.

Как известно, страхование – один из вариантов рыночных отношений. Внедрение обязательного медицинского страхования первоначально предусматривало договорные основы расчетов с медицинскими учреждениями и, что немаловажно, с медицинским персоналом по оплате труда в зависимости от квалификации и выполняемой работы. Первоначально стандарты «медицинской помощи» создавались, как во всем мире, для ориентировочных экономических расчетов затрат. Но наше правительство в лице минсоцзравразвития, проявив «инициативу» законодательно с 2008 года обязало проводить лечение по экономическим документам. Понятие стандарт по своей сути предусматривает выполнение однотипных строго регламентированных параметров предметно-количественного характера или иных, но обязательно поддающихся измерению. Стандарт способствует «повышению уровня унификации и взаимозаменяемости» (Энциклопедический словарь) В медицине это эквивалентно стандартизации человечества: все должны быть одного цвета, среднего пола, возраста, единого веса и т.д.. Кроме того, стандарты предусматривают лечение только одного заболевания, а в жизни такое встречается исключительно редко и лишь в простейших случаях. На деле, помимо основного заболевания, присутствуют сопутствующие болезни и расстройства, которые так же необходимо лечить. Требование стандартов и страховых компаний лечить только то заболевание, по которому пациент направлен в стационар бесчеловечно и совершенно не воспринимается больными, порождает напряженность и непонимание в отношениях с врачами. Поскольку в стандарте прописано лишь одно заболевание, то и оплата производится лишь за лечение этого единственного «узаконенного» состояния. Врачи, вопреки нелепым предписаниям продолжают лечить и сопутствующие заболевания, но бесплатно. Затраты на лечение и труд за действительную медицинскую помощь не компенсируются в принципе, так как тарифы рассчитываются только по основному заболеванию.

Стандартизация в медицине повлекла за собой еще одно уродливое явление: теперь диплом врача практически подсобный документ и самостоятельного значения не имеет.

Значительно важнее сертификат – свидетельство о первоначальной подготовке по специальности и возможности самостоятельной работы, который должен всякий раз «первоначально» подтверждаться один раз в пять лет независимо от квалификации и стажа работы. Окончание срока сертификата обязывает отстранить врача любой квалификации от работы. Приведу пример, доктор медицинских наук, заведующий отделением, проводящий по своей специальности в соавторстве со специалистами четырех стран крупномасштабные исследования мирового уровня, позабыл про сертификат и был вынужден срочно ехать на курсы первичной подготовки и слушать лекции бывших своих учеников на темы, которые сам преподавал!

Реальные знания врача потеряли смысл и стали соответствовать высказываниям царя Соломона: «многие знания – многие печали». Лояльные администраторы относятся терпимо к использованию «не положенных» навыков врача…, но без оплаты за труд. По принципу: это твое хобби – я не возражаю. Так например, после специализации по психотерапии в г.Москве я более 20 лет применяю в своей практике терапевта полученные знания, написал и опубликовал книгу, в которой обобщил опыт и особенности применения наиболее эффективных методик при внутренних заболеваниях. И это тоже в порядке хобби (для развлечения), потому что обучение в Центральном институте усовершенствования в Москве по приказу минсоцздравразвитие не дает права на занятие подобной деятельностью – специализация по психотерапии признается только полученная в Санкт-Петербурге.

Недавно опубликованный случай в Медицинской газете, когда преподаватель медицинского училища по электрокардиографии, кандидат медицинских наук на приеме больных из-за болезни медсестры вынужден был самостоятельно проводить регистрацию ЭКГ, за что получил замечание от руководства и написал в минсоцздравразвитие вопрос по этому поводу. Опубликованный ответ достоин книги Гиннеса: не имеет права снимать ЭКГ, потому что … у него нет диплома медсестры. Подобных нелепостей множество.

Однако самое интересное, что с переходом медицины на рыночные отношения они стали таковыми лишь для вновь возникшего многочисленного чиновничества ФФОМСа и посредников в виде страховых компаний. Именно они «хозяева положения», которым позволено за мелочи и недочеты в написании истории болезни даже при хорошем достигнутом эффекте лечения в виде полного выздоровления снимать оплату в размере до 100% положенной суммы в качестве «наказания». Таким нарушением, например, является отсутствие добровольного согласия пациента на лечение в истории болезни при пневмонии или гипертонической болезни. Любопытно, что для такого же лечения этих больных в поликлинике не требуется «информированного согласия», а в стационаре считается «грубейшей» недоработкой с соответствующими санкциями. Важно и другое: «добровольное согласие» не имеет никакой юридической силы, не защищает больного от возможной врачебной ошибки, а с врача не снимает ответственности. Бессмысленная бюрократизация приводит к абсурдному смещению ценностей в пользу надуманных формальностей в виде «правильного» оформления историй болезни, а не на излечение больного. Ни в одном официальном «стандарте» лечения заболеваний нет даже упоминаний на обязательность консультаций. Такие требования вообще отсутствуют. Между тем, с формулировкой «больной не был проконсультирован» оплата уменьшается до 30%. Возникает вопрос, откуда такая безграмотность? Ведь консультируют врача, а не больного. Когда и какая консультация нужна, решает врач в соответствии со своими сомнениями и знаниями, ибо «консультировать» в буквальном переводе – советовать.

Или – «не проводился консилиум». Любовь к многопрофильным консилиумам – митинговый способ скрыть недостаток собственных знаний и уйти от ответственности под девизом коллективного решения. Грамотный врач, для разрешения особенностей сложного случая, пригласит к обсуждению одного- двух нужных специалистов, чтобы можно было подумать и коллегиально найти оптимальный вариант помощи больному.

Или требование писать обоснование диагноза сразу после первичного осмотра больного, этапный эпикриз на 10 день, а при выписке из отделения на 12 день заключительный даже при отсутствии для этого причин (изменение первоначального диагноза, тяжелое состояние больного и т.д.). Врачей упорно принуждают много писать. Но, толстые истории болезни, в обычных случаях, обратно пропорциональны квалификации врача. Чем толще история, тем меньше квалификация из-за неспособности выделить главное, определяющее суть болезни и состояния больного.

Много писание в истории болезни – способ оправдания мало знания.

Чем больше врач пишет, тем меньше внимания и пользы от него получает больной.

И наконец, законодательством предусмотрена персональная оплата каждого пролеченного больного, а если по окончании лечения лечебное учреждение не получает возмещения затраченных средств от страховой компании? Расплачиваться приходится другим больным за счет искусственного уменьшения тарифа – иных возможностей нет. Непонятно, почему главные врачи так спокойно идут на подобную сделку. Ведь иногда суммы таких вычетов составляют сотни тысяч рублей.

Ушли в забвение постулаты о том, что заработная плата медработников напрямую должна зависеть от квалификации, объема и качества выполненной работы, должна согласовываться и оплачиваться страховыми компаниями. Странная ситуация: отношения в медицине рыночные (страховые компании!), а зарплата бюджетников. Да и президент с премьером иначе как бюджетниками медиков не называют. Возникает вопрос: зачем сохранять многомиллиардную кормушку в виде посредника ФФОМС с его дочерними структурами? Вероятно, потому что никак не могут понять (или выгодно не понимать), что услуги и медицинская помощь – разные понятия и по содержанию, и по объему задач.

В условиях рыночной экономики правомерно создание законодательства по защите прав потребителей. Однако, по существующему положению в процессе оказания медицинской помощи один (пациент) является субъектом гражданского права, а второй (врач, фельдшер, медсестра и др.) субъектом права не является.

В 2009 году введен повышенный размер минимальной заработной платы 4330 рублей. До его введения были приняты изменения в 129 ст. КЗОТ (однако почему-то не изменена ст. 131?), по которым минимальной заработной платой считаются все начисления, а не тарифная ставка.

Введение доплаты до 4330 рублей в медицинских учреждениях Карачаево-Черкесской Республики без изменения прежних расчетов по существующей «сетке» из 18 уровней привел к тому, что почти полностью исчезла разница в зависимости от квалификации и стажа сотрудников.

Так, например:

 

  • Уборщица-санитарка без образования и стажа работы,
  • Медсестра отделения стационара без стажа,
  • Медсестра со стажем более 10 лет и 1й квалификационной категорией,
  • Врач со стажем 10 лет без категории – получают одинаковую зарплату — 4330 рублей , т.к. их основная зарплата оказалась ниже указанного уровня.

Это делает бессмысленным стремление к повышению квалификации и качества медицинского обслуживания, т. к. немалый труд для получения знаний и опыта оказывается невостребованным, ненужным и должен приобретаться за свой счет, так как лечебные учреждения имеют незначительные средства для командирования сотрудников на курсы усовершенствования.

Такое положение вызывает большое напряжение в коллективах у медработников, разочарование и недоверие к словам представителей власти, порождает пессимизм, неверие в возможность защиты государством своих прав.

У сотрудников возникает вопрос, хотя и остается надежда: Так задумано, или так исполнено? Если задумано, то почему пренебрежение к специалистам? Если так исполнено, то на чьем уровне безответственность и кто может изменить положение?

Приведенный пример в качестве вопроса был направлен президенту и председателю правительства РФ.

Ответ из минсоцздравразвитие, куда было направлено обращение: «…вопросы о порядке и условиях оплаты труда работников … муниципальных учреждений субъектов РФ, … относится к компетенции органов государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления».

Пример отписки, безответственного отношения к судьбам людей и состоянию здравоохранения на местах, т.к. медицинская помощь — государственная задача! зависит, прежде всего, от исполнителей – врачей и медсестер — и их заинтересованности в деле, а не от воли местных чиновников.

«По мнению экспертов Российской медицинской ассоциации, основанному на работах отечественных и зарубежных специалистов по социологии труда и трудовых отношений, многолетнее пребывание врачебного и другого медперсонала за чертой бедности, наряду с отсутствием (рыночного характера) правовых и процедурных механизмов регулирования их профессиональной деятельности, в начале 90-х годов запустили и раскручивают процессы люмпенизации медицинского персонала в нашей стране». (Кривошеев Г.Г.)

Медики России не могут понять, почему считается, что затраты индивидуального труда на получение необходимой и достаточной квалификации, например, банковского работника, юриста больше, чем у врача и других категорий медперсонала, что находит выражение в несравнимой разнице оплаты труда представителей этих профессий? Почему процесс обучения в мединституте и затем на курсах усовершенствования самый продолжительный из всех специальностей, а зарплата самая низкая?

У медработников возникает закономерный вопрос: в какой системе отношений с государством и обществом реально сегодня находятся медработники? Кто мы? Бюджетники или «рыночники»? Если рыночники, то почему добровольная оценка труда врача (при издевательской государственной зарплате) благодарным пациентом после успешного лечения, считается взяткой, наравне с махинациями чиновников? Почему отсутствуют договоры на размер заработной платы между страховыми компаниями и конкретными исполнителями: врачами, медсестрами и т.д.? Почему за меня во всем расписывается чиновник, оставляющий лишь право на постыдно оплачиваемую работу?

Если мы бюджетники, обеспечивающие национальную безопасность страны (люди все же важнее машин и дорог), то почему государство допускает такое беспредельное различие в оплате труда в разных регионах страны даже у врачей одинакового профессионального уровня? Невольно напрашивается сравнение с метрополией и ее колониями.

Полагаю, что в подобных вопросах медики страны должны проявить солидарность и чаще ставить их перед руководством государства, добиваясь адекватного ответа, а не пустых отписок чиновничьего аппарата.


Источник

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Facebook
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

© Lirta.ru Заказать сайт на WordPress в Иркутске

Работает на Wordpress

.